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第十二期

甲状腺癌术后为什么要做碘131治疗

术后清甲治疗降低复发率

    2015年5月25日到31日是第七个“国际甲状腺知识宣传周”。央广网健康在宣传周期间,每日推出一期《医述》访谈,以北京协和医院等专家们的视角,从甲状腺疾病临床表现到病理常识、患例分析等,带您全面了解甲状腺疾病。本期《医述》请到的是北京协和医院核医学科主任医师林岩松医生。

    术后清甲治疗,顾名思义就是针对少数切不掉的甲状腺组织的治疗。为什么要切掉正常的甲状腺组织?因为它留下可能再长出东西。什么样的组织容易再长出东西,或者是再复发呢?

    第一种情况,如果已经有远处转移,为了后续碘131清灶治疗,必须要做清甲治疗,把甲状腺毁掉,清甲之后才能清灶治疗;

    第二种情况,有些病人做完手术发现病灶大于一公分,而且伴随着淋巴结转移,有些人伴随着甲状腺外的侵犯,比方侵犯到甲状腺的被膜,累计到周围脂肪组织或者是纤维结体组织,此时甲状腺癌是比较重的,这种病人复发几率高。但外科手术或无论多有经验的外科大夫,都不可能把甲状腺组织切除干净,因为怕给甲状旁腺的神经组织带来损伤,因此会有残余的甲状腺,而这些残余都术后治疗的一部分,即作为降低复发率的一个重要手段。

    手术之后如果加上清甲治疗,就能把甲状腺组织清理得比较干净,降低复发率。首先一些病灶在清甲治疗过程中被清理掉,其次作为分化型甲状腺癌患者,如果肿瘤标志物——甲状腺球蛋白高,就能判定它是转移灶过来的。清甲治疗好处在于,无论哪个周期的甲状腺癌患者,如果完成治疗,体内没有生产甲状腺的组织,有利于病人长期随访、集中随诊。

    清甲治疗的完成可能需要1到2次,但它带来的效益是终身的。甲状腺球蛋白非常灵敏,是甲状腺癌的肿瘤标志物。没有甲状腺就没有球蛋白,或者球蛋白处于检测不到的水平,一旦球蛋白高就说明病人有复发情况。清甲治疗完成之后,如果用碘在全身显象,能看到脖子上没有甲状腺,如果正常的胃肠道、泌尿系统等有可疑的摄碘病灶,就是转移灶。

放射性碘131是甲状腺癌术后重要治疗手段

  分化型的甲状腺癌,大概占甲状腺癌的90%左右,占绝大部分。为什么叫做分化型甲状腺癌?因为它跟原来的甲状腺滤泡有相近的地方,它们都分泌甲状腺激素,而且保留了摄碘功能。甲状腺组织靠碘和酪氨酸来生产甲状腺激素,甲状腺癌组织,尤其是分化型,有乳酸癌(音)、滤泡癌,它可以摄取碘,我们就可以用碘来进行对甲状腺癌组织的试种、治疗,这里所说的碘即放射性的碘131。

哪些甲状腺癌患者可用碘131进行治疗?

  分化型甲状腺癌可以用碘131来治疗,但当甲状腺组织和甲状腺癌组织同时存在的时候,碘不能直接打到甲状腺癌组织。因为正常甲状腺组织摄碘能力强,癌组织摄碘弱,碘131治疗常常是术后辅助性的一个治疗,即把正常甲状腺组织去除差不多的时候,此时甲状腺癌组织能像正常的甲状腺组织一样去摄取碘131,从而进入人体达到治疗的目的。这种术后的辅助性治疗,可以用在局部孵化的病灶,也可以用在远处的转移灶,但如果有甲状腺组织再生,碘131则达不到预期打击肿瘤的目的。

甲状腺癌术后如何监测是否复发、转移

  甲状腺球蛋白是甲状腺癌术后和清甲治疗的一个重要标志物。监测是否复发、转移,通常通过监测血清,密切关注甲状腺球蛋白,以及甲状腺激素水平。

  另外,超声是检测肿瘤复发、转移的一个非常重要的影象性手段,无创、安全、方便,例如颈部淋巴结转移通过球蛋白反映不出来,但可以通过颈部超声很灵敏地反映。

  对于一些重病人,除血清、血液、超声、检测手段外,还可以用碘131全身显象,观察摄入体内的碘去到什么地方,如果在没有甲状腺的时候去到别的地方,就是转移的可疑征象。

  有一些病灶需要预防。这些病灶不摄碘,分化的比较差,如何追踪呢?此时可以用核医学中比较先进正电子发射型计算机断层显像仪,探测病灶的糖代谢情况,也可用来探测病灶复发情况,有时还采用肿瘤阳性显象剂探测病灶的存在。还有影像学,如CT、磁共振、谱显象,都可以帮助探测甲状腺癌的转移和可疑病灶。这些都是术后检测肿瘤复发的重要辅助手段。

基因检测实现甲状腺癌个体化、精准化治疗

  基因检测是分子特征驱动的靶向治疗中的一个重要组成部分。精准医学是由分子特征来带动的。甲状腺癌跟它相关,BRAF基因有突变的时候,此突变常常发生在乳头障碍的患者,突变率可达到40%到70%,乃至80%。还有一些RAS基因的突变,比如NRAS,还ret基因的重排检测。临床中常用的是BRAF基因型突变、RAS基因的重排检测、还有EGF等等,这都是我们摸索的方向。

 最近发现BRAF基因突变的的病人,局部复发率明显增高,淋巴结转移率就高,死亡的相关风险也高,这在国际上是一个主流。近期的一个研究显示,如果有BRAF基因突变,这样的病人死亡风险是没有基因突变的2.66倍左右。另外NRAS基因突变,滤泡可能就出现容易转移的情况。BRAF基因突变之后,也不好愈合。研究结果显示,BRAF基因突变的病患,远处转移灶摄碘能力明显下降,可能是因为BRAF基因突变紧迫淋巴结,而导致摄碘能力差。这项研究的意义在于,对远处转移的病人,可以通过一次基因检测来发现基因是否突变,如果突变,碘131在这样的病人转移灶不奏效。一旦这种情况出现,就可以用诱导分化药物预先治疗,为后续治疗争取时间,或尽早改变治疗方式,或加用辅助药物改变摄取状况。

 基因检测还能预测一些复发和转移。BRAF基因突变,复发以后,颈部淋巴结转移率也高,复发的能力也强,所以要有BRAF基因突变的人,尽管没有远处转移,也要积极进行清甲治疗。清甲治疗后再跟进密集巡诊。基因检测指导一系列的过程,指导术后辅助治疗,能指导手术的范围,这也是对病人的个体化、精准化治疗的一个指导方向。

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